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关于诊断和治疗双相障碍的建议

关于诊断和治疗双相障碍的建议

张贴于2021年6月17日
关于诊断和治疗双相障碍的建议

问答与David J. Miklowitz,博士。
儿童和青少年精神病学学部的精神病学教授
加州大学洛杉矶分校
2011年BBRF科尔文情绪障碍研究杰出成就奖
2001年BBRF尊敬的调查员补助金
1987年BBRF青年研究者补助金

Miklowitz博士在UCLA Semel Institute的儿童和青少年精神病学中杰出的精神病学教授,以及牛津大学精神科学系的教授。他被广泛尊重他的研究,专注于家庭环境因素和家庭心理教育治疗成人发作和童年发病双相情感障碍.除了BBRF的资助,Miklowitz博士还获得了来自国家心理健康研究所、麦克阿瑟基金会和美国自杀预防基金会等机构的研究资助。他已经发表了300多篇研究文章和8本书,包括双相情感障碍生存指南:你和你的家人需要知道的,现在是第三版。

Miklowitz博士,您有几十年的经验,以治疗双相情感障碍的所有年龄患者。由于这种疾病以各种方式表现出来,你可以逐步走一步,解释双极障碍如何定义,以及你在发生时如何识别它?

在大多数情况下,它是一个人之间的疾病沮丧和狂热。大多数人都了解抑郁症是什么。抑郁症的特点是悲伤,疲劳,自杀意念,睡眠中断和对事物的兴趣丧失。但有些人可能无法准确地理解麦里亚的意思。狂热是一个周期或更长的人,某人感到“世界之巅” - 或极度烦躁。行为发生变化,这可以通过增加支出和冲动,超人性,冒险,冒险,可以让某人遇到警察的事情。并且思维模式的变化,一个人的想法非常快,一个人非常快速地说话,从主题跳跃到主题。有宏伟的想法(如“我比其他人更聪明”)甚至完全妄想宏伟,例如相信一个人有特殊的力量。

躁狂倾向于持续至少一个星期,在此之前可能会有一个累积期,我们称之为“前驱症状”。然而,有些人并没有完全疯掉。相反,他们会出现一种我们称之为轻度躁狂的情况,这种情况通常不会持续那么长时间(我们至少需要四天)。轻度躁狂和狂躁症有相同的症状,但在功能上没有明显的恶化,而在狂躁症中,患者确实恶化了。他们失去了工作,或者被捕,或者断绝了关系。对于轻度躁狂,周围的人可能会注意到症状,并说,“天哪,你今天很兴奋。”轻度躁狂患者可能意识不到,也可能意识不到,但这并不一定会改变他们的日常功能。

要清楚,您叫做双相障碍涉及抑郁和躁狂症 - 他们之间的循环,或者,在其他情况下,周期性地患有抑郁症和生活中的一次或多次的人也经历了躁狂集。

从技术上讲,“双极1紊乱”意味着你有一个躁狂集。此时,您无需经验丰富的抑郁症,但大多数人都有。更一般地说,在双极1中,您有重大的萧条和完整的围场。在“双极性2紊乱”中,你有重大的萧条和催眠。这是关键的区别。

平均而言,躁郁症患者抑郁的时间是躁狂症患者的三倍。你也可能有“混合发作”,同时有抑郁和躁狂。我曾听人把这种感觉描述为“疲惫但又紧张”的感觉:想法迅速,脑子里充满了“伟大的想法”,而且无法入睡。在狂躁期,人们觉得自己不需要睡眠,而在抑郁期,他们可以一直睡觉。在混合发作时,他们可能会失眠,思维敏捷,说话迅速,活动增加,同时也有自杀倾向和抑郁。

是不是有些人只是有狂躁症却从不抑郁?

有,而且他们往往会有反复发作的躁狂发作。很少会有一次躁狂发作,之后也不会有抑郁或躁狂。大多数患有单极躁狂的人往往是男性。当他们崩溃的时候,他们不会崩溃成完全的抑郁;他们会下降到接近正常的水平,或者可能只是轻度抑郁。但更常见的情况是,人们会周期性地在狂躁发作之间出现轻度狂躁。

双相情感障碍有很多表现方式。在躁狂和抑郁的时期之间,或者抑郁的间歇期之间,是不是有一种维持期,让病人进入一个“基线”感觉,好像他们处于平稳状态?是这样吗?

是的。现在,关于“平静”的含义有相当多的争论,因为有些人真的回到了正常状态,当他们感觉良好时,他们与你或我没有区别。但是很多双相情感障碍患者又回到了一种低度抑郁症,除了他们自己,其他人可能不会注意到。低水平的抑郁可能会让人很难保住工作或维持人际关系。

让我们谈谈要寻找什么。首先,发病的典型年龄是什么?

平均发病年龄为18岁。但是范围从很小的孩子到那些50多岁才第一次发作的人。有趣的是,平均年龄的发病是越来越年轻的连续几代。我们过去认为平均发病年龄在25-28岁。现在被认为是十八九岁。

据我所知,从最初的“前驱症状”到真正的双相情感障碍诊断,平均有很长一段时间的延迟。为什么会这样呢?

在许多情况下,它可以是8到10年。经常发生的是,第一集是抑郁症。抑郁症没有得到治疗,或者它归因于对“生活事件”的正常反应。在最终发现具有双相情感障碍的这些人中,直到他们有难民才能确认完全诊断。典型的情景可能是:14岁的十几岁的女孩,围绕青春期的时候,有一个第一个主要的萧条。她的儿科医生说:“这可能是一个激素的事情,或者是因为她和她的男朋友分手了。”它通过,没有人想到它,直到她进入大学,并拥有她的第一个躁狂集。在那种情况下,有4年的差距。在其他情况下,抑郁症是长期的,并且可以在整个青少年和成年早期进行。然后,当该人首次尝试抗抑郁药时,它们会得到不满,躁狂或发展快速循环(抑郁和躁狂状态之间的频繁改变)。 Bipolar disorder often goes unnoticed. There are people who have “cyclothymic patterns,” in which their mood swings a lot, and people just think they’re moody.

思考的另一件事是合并症。提出正确诊断的原因之一往往是年轻人与ADHD呈现,它可以掩盖双相障碍或与其合并。

鉴于双极的许多表现形式,这提出了一个明显的问题,特别是对于父母。他们什么时候知道他们的孩子是“只是成为一个青少年”吗?你怎么知道何时担心?

在双相障碍中,它归结为程度和损伤量的问题。首先:麦里亚中只有一种症状吗?或者,我们在谈论狂热的症状群吗?典型的少年将有一段时间愤怒或做一些非常冲动的事情。或者他们会在性实验或做药物。所有这些事情都在典型的少年行为的领域内。但是,当你将冲动的烦躁与烦躁不稳定时,而不是睡觉,宏伟的思想和功能障碍,那么你就在双极领域。

我认为减损是需要考虑的重要问题。很多青少年早上醒来,他们会说,“我太沮丧了,不能去上学,”但他们会拖着自己从床上爬起来。他们走了。到下午,他们还好,相比之下,躁郁症的孩子真的下不了床。他们觉得身上有100磅重的东西。他们好像不能动了。诊断青少年的抑郁症是很棘手的。我们不能真正分辨出什么是严重的单相抑郁症,什么是双相抑郁症——它们可能都很严重,症状也可能相似。因此,我们必须考虑抑郁症状的严重程度,它们最终是否被证明是单相或双相抑郁症的结果。是严重到他们不能上学,不能做运动,或者他们不想玩音乐吗? And does it go on for weeks at a time? That’s very different from the kind of blues that teenagers have when they have a setback or obstacle in the usual course of things. Severe depression with impairment should be a trigger for concerned parents to seek professional advice.

此外,我们还必须考虑环境。如果一个孩子在他们的朋友周围的时候是轻浮和愚蠢的,这是有道理的。但是患有躁郁症的孩子会在教堂里,或者在更严肃的聚会上,或者在课堂上歇斯底里地大笑。

我想,如果你有一个明显患有抑郁症的青少年,那么把他们当作患有某种形式的抑郁症来对待是完全有道理的。但如果我没听错,那可能是双相情感障碍的抑郁阶段。用抗抑郁药物治疗他们会带来任何风险吗?

它们可能会带来风险,但并非不可避免。父母应该对孩子进行全面的评估,包括有情绪障碍的家族史。如果一个孩子有双相情感障碍的家族史,而她患有抑郁症,这就增加了她对抗抑郁药产生躁狂或轻度躁狂反应的可能性。但这并不意味着她会,因为我们也知道抑郁症和双相情感障碍可以在同一个家庭中遗传。所以,你的父母可能是双相的,而你自己只会发展成单相抑郁症,也就是说,抑郁没有躁狂症或轻躁症。但这是你必须排除双相情感障碍可能导致抑郁症的原因之一。

如果患者有严重的抑郁症和躁狂症家族史,一些医生会让患者同时服用情绪稳定剂和抗抑郁药。如果父母和孩子不喜欢这个想法,只是想尝试抗抑郁药,他们应该被告知躁狂的迹象是什么样子的。这样,如果真的发生了,他们就可以更早地发现。

迹象表明它不是“只是”抑郁症?

有几种方法可以讲述。一个是双极抑郁症可能有一些混合功能。典型的情景将是某人的沮丧,但他们的思绪一分钟,他们正在反思。它有一种疯狂的品质。或者青少年可能会提出精心制定的方式来自杀。他们正在上网和制作名单并呼唤众多人寻求帮助。

在孩子们,一个发展双相情感障碍的一种预测因子 - 特别是如果他们也有狂热的家族史 - 是“情绪不稳定”,突然改变情绪的倾向。父母形容孩子有一个“发触发”来生气,或者会笑一下并哭泣。

双极型的抑制趋于发生在较小的年龄(例如,11),而不是单极型(例如,14-15)。如果父母具有双极性障碍,并且还在一个年轻时开发,这表明孩子们更大的可能性。另一件事要注意的是,如果有任何精神病。如果孩子有妄想,他们的身体正在腐烂,或者他们对遥远的地方发生的事情负责,这更有可能成为双极性的迹象。

你会建议一位忧心忡忡的家长让他们的孩子参加网上发布的情绪障碍问卷吗?

你可以,但问题是它有很多假阳性,这意味着从结果来看,你可能是双相情绪障碍患者,但实际上你不是。我不会把它当作诊断工具。我想这可能是决定你是否应该接受全面精神评估的一种方法。如果一个孩子患了抑郁症,他们填写了问卷,结果是正面的,这就表明你需要进行评估。

父母应该把孩子送到严重的评价中吗?如果他们是城市或住在城市地区,他们应该去哪里?大学医院?那些不附近城市的人呢?

城市和农村之间存在着巨大的差异。如果你在洛杉矶或纽约,你总能找到躁郁症专家。我们在加州大学洛杉矶分校有一个儿童情绪障碍项目。纽约贝斯以色列医院有一个躁郁症家庭中心。如果没有,你就得找当地的精神病医生,那个人可能知道也可能不知道双相情感障碍。这场大流行带来的一个好处是,我们现在都在做远程医疗。据推测,你可以打电话给任何地方的大学抑郁症中心的躁郁症专家。但这些由专家进行的评估可能相当昂贵。

这种诊断中的自杀风险的方面很大,是不是?

这是。我听到了从自杀的人口基准率的15至30倍的任何地方的估计。当人们如此沮丧时,他们无法移动,这实际上它的风险较低,而不是他们沮丧和激动和焦虑。混合集是一个非常高的风险因素。

已经证明稳定情绪的药物锂能降低自杀风险。但观察20年门诊治疗趋势的人发现,锂不太可能作为一线治疗。今天,接受门诊治疗的人更有可能被开一种非典型的抗精神病药物和/或SSRI抗抑郁药,对吗?

那是真实的。我认为这是因为有两个原因。我仍然认为这是我们对双相情感障碍的最佳药物,但它具有比其他情绪稳定剂或抗抑郁药更艰难的副作用曲线。对于某些而言,它也具有与之相关的耻辱。每个人都听说过锂,但不是每个人都听说过risperidone或甲羟氢或臼齿。锂副作用像痤疮,体重增加和手的抖动。但它有一个抗自杀效果,比其他药物更加明显。

如果有人是自杀并且具有双相情感障碍,我会说锂是第一选择。

我们知道患有双相情感障碍的人通常会服用药物,无论是抗惊厥药、情绪稳定剂、抗抑郁药,还是这些药物的组合。但是你已经在你的研究中发现并证明了如果你把药物治疗和家庭治疗结合起来你可以得到更好的结果和更多的药物依从性。你能告诉我们你是怎么发现这个的吗?

我有精神分裂症研究的背景。当我拿到学位的时候,人们对家庭治疗很感兴趣。有一项研究发现,如果你将抗精神病药物与家庭教育和技能训练结合起来,患者的病情会随着时间的推移而好转。我很想把这个模型推广到双相情感障碍。我当时在为躁郁症患者组织支持小组。他们中的很多人说,他们的症状是由家庭冲突和与家庭成员之间不合理的界限引起的。我做的第一项研究是关于“表达情感”的,在家庭环境中表现为父母的批评、敌意和过度保护。当父母对孩子(或年轻人)反应强烈,很容易被孩子的行为激怒时,就会创造一个环境,让孩子更难恢复和保持健康。我们所做的基本上就是说,“好吧,让我们以家庭教育和技能培养为例,看看我们是否能在疾病发作后,当所有的火花都飞溅时,改变交流模式。”这就是家庭治疗的由来。

跟我们说说治疗是怎么进行的。

今天,这种治疗发生在12个月超过4个月,涉及三件事:关于如何应对双相障碍的家庭的心理教育;沟通培训;和问题训练。

在第一次会议中,我们教导家庭关于情绪障碍是什么,循环情绪意味着什么,以及新集的预警迹象是什么。孩子的情绪自行车的经历需要中心舞台。然后我们谈谈你可以作为一个家庭做些什么,当您发现致电医生并达到药物的改变,鼓励睡眠唤醒周期的规律性,将家庭强度保持在最低限度,并在那些期间降低期望时代。这个想法是为家庭有一个计划,当孩子展示心情恶化或躁狂症症状的增加时。那是心理教育。

第二个方面,沟通训练,包括教孩子和家庭成员如何交谈,如何倾听,如何要求人们改变他们的行为。这有点像在婚姻治疗中所做的,当你训练人们如何移情,如何确认,如何倾听,以及如何保持环境的凝聚力。

治疗的第三部分是为家庭无法自行解决的冲突提供解决问题的技巧(如药物、学业或家务)。我们教他们一种结构化的方法来分解和解决问题。

家庭觉得他们在治疗结束时对疾病更好地了解。患者觉得自己的家人比他们以前的想法更多。

所以,这其中的一部分是提高意识。

绝对的。事实上,我昨天和一个病人有过这样的谈话。这个年轻人不肯吃药,他说,“这是我的身体,它只会影响我是否吃药。所以,应该由我来决定。”我们指出,“你和你妈妈住在一起。所以,如果你停药了,你生气,易怒,焦虑,就会影响到她。不只是你。”父母有时会拿出沉重的锤子说,“你必须吃药,否则就滚出我的房子。”或者想象一个父亲说:“你没有错。你真是个顽童。 You’re disrespectful, and you don’t listen to anybody.” These are wrong ways to handle it— you need to be able to understand the kid’s point of view, and they need to understand yours.

列出“触发”个体双相情感障碍发作的因素的想法对我来说非常有用。

这是。有一个区分,请注意,触发器和前驱标志之间。产物迹象是剧集之前的症状,就像不需要睡眠或感到自杀一样。但是一个触发器可能是一个生命事件。它可能与你的女朋友或工作时间的变化分手。关于睡眠/唤醒规律性和日常节律的整体理论。如果你从夜班转移到工作的那一天转移,或者熬夜学习考试,那么这些变化可能是躁狂集的触发器。当您预计必须进行这些变化时,您必须相应地调整睡眠周期:每晚同时睡觉,并在第二天同时站起来。

最终,如果所有的明星对齐 - 你有一个好的治疗师,那么家庭有利于建设性地参与,患者愿意提交这一过程 - 这似乎有一种实际转向预防的方法。

是的。这就是我们试图用最直接的方法去做的。我们给人们一个有四栏的图表:什么是触发因素,什么是前驱症状,你能做些什么,什么会阻碍你。所以:触发点可能是,我要从夏天到秋天,学校就要开学了。我得早点起床。什么是警告信号?感到沮丧和焦虑。这个家庭能做什么?跟我说话。帮我换药。 What are the obstacles? That I may not want to talk about it.

用图表记录情绪有用吗?

它有助于一定程度。我认为它有助于为孩子提出意识,特别是对于那个不承认他们有情绪波动的人来说。所以,你告诉孩子,“每一天,评价你的感觉有多高,或者你是否感觉正常。”有时,我们要求父母做同样的事情,看看情绪图表是否有任何差异。我们可以对一个孩子说,“等一下,你说你上周都很稳定,但妈妈说你是上下的。让我们谈谈真正发生的事情。“这就是它有用的地方。

或者,如果你开始新的药物,你想知道它是如何导致高的或低点,或者你担心某种狂躁反弹。所以,我们要求你保持情绪图表,看看是否存在趋势。但是,人们每天想要评估他们的情绪并不自然。接受最多的患者,我认为是年轻的成年人,他们已经有几个真正伤害的躁狂剧集。他们将有动力保持情绪图表。与一个少年,这是一个更强硬的卖。

让我们通过讨论你和同事在杂志上发表的一篇关于治疗双相情感障碍的重要论文的发现来结束这篇文章贾马精神病学在过去的一年里。你调查了现有的文献,并试图发现,在涉及近4000名双相患者的39个之前的研究样本中,是否有某些提供治疗的方法倾向于提供更好的结果。

是的。它表明了与药物联合治疗的有效性。对我来说最令人惊讶的是,平均而言,在家庭或群体环境中,在预防复发方面比在个人环境中做出更有效。我认为原因是双相情感障碍是患者真正需要支撑系统来识别其剧集的疾病之一。它不一定是一个家庭。它也可能是一群患有疾病的人。许多患者应对这种方式。他们去双极支持小组并了解疾病,并开发复发预防计划。

您的研究还有关于心理教育和结构性支持的重要令言。结构化支持是什么意思?

在剧本遵循脚本的意义上结构化。有关于了解和监测症状的会话。开发复发预防计划的会议。如何保持常规睡眠唤醒周期的模块。无论是在群体还是家庭环境中,这通常对具有双相情感障碍的人来说,这通常适用于双极性障碍的人。我们发现的其他具体有用的事情包括与其治疗师一起使用的患者定期挑战负面的“自我谈话”,使他们的睡眠周期保持一致,并学习家庭环境中的沟通技巧。这些组成部分被证明是管理双极抑郁症的重要干预措施。

编者按:米克罗维茨医生的书,双相情感障碍生存指南:你和你的家人需要知道的(吉尔福德出版社),现在已经是第三版,最近更新于2019年。它包含了丰富的实用建议,可以帮助患者和家庭成员学习如何应对双相情感障碍。

由Peter Tarr,Ph.D写作。&Fatima Bhojani.

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